Заявление на прием 2022

Паспортные данные родителя (законного представителя)
_______№_________________выдан______________
_____________________________________________
_____________________________________________
«______» ___________________________ 20____г.

Заведующему МБДОУ "Детский сад № 4 "Теремок"
Пуговкиной Ольге Валерьевне
от законного представителя
Фамилия
Имя
Отчество
Место жительства:
Город (село)
Улица
Дом
корпус
кв.
Телефон
Электронная почта

ЗАЯВЛЕНИЕ №________ от "_____"___________20_____Г.
Прошу зачислить в МБДОУ «Детский сад № 4 №Теремок» моего (-ю) сына (дочь)
(фамилия, имя, отчество ребенка)
дата рождения
место проживания:
место регистрации:
Реквизиты свидетельсвта о рождении ребенка:
Сведения о ином законном представителе ребенка (при наличии):
Степень родства - мать/отец
Ф.И.О.
место проживания:
место регистрации:
Телефон:
Электронная почта:
Реквизиты иного документа, подтверждающего личность родителя (законного представителя):
выдан:

№

Опекун:
(фамилия, имя, отчество)
Реквизиты документа, подтверждающие установление опеки:

на обучение по
дошкольного образования
в группу
с режимом пребывания

(основной/адаптированной основной) образовательной программе

(общеразвивающей/оздоровительной/компенсирующей) направленности №
дня с "________" ___________________ 20_____г.
полного/неполного
желаемая дата приема
Язык образования выбираю
(родного языка из числа языков народов Российской Федерации)
в том числе русского языка как родного языка
Ребенок нуждается в обучении по адаптироанной образовательной программе дошкольного образования и (или) в создании
специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответсвии с индивидуальной программой
реабилитации инвалида (при наличии)
(Да/Нет)
Документ ПМПК (при необходимости)
Наличие права на специальные меры поддержки (гарантии) отдельных категорий граждан и их семей (принеобходимости)
Фамилия(-ии), имя(имена), отчество(-а) (при наличии) полнородных или неполнородных братьев и (или) сестер, обучающихся
в МБДОУ "Детский сад № 4 "Теремок":

"_____"_________________ 20_____г.
дата

ФИО заявителя

/
подпись заявителя

К заявлению прилагаю документы:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

"_____"_________________ 20_____г.
дата

ФИО заявителя

/
подпись заявителя

С уставом, с лицензией на право осуществления образовательной деятельности, с образовательными программами и
другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и

обязанности обучающихся, с распорядительным актом МКУ «Управления образования» администрации городского
округа «Город Лесной» о закреплении образовательных организаций за конкретными территориями, в том числе
через официальный сайт ДОУ

ФИО заявителя

ознакомлен(а)
/
подпись заявителя

Даю согласие МБДОУ «Детский сад № 4 «Теремок», зарегистрированному по адресу:
624205, г. Лесной Свердловской области, ул. Ленина, д.48 ,
на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка в объеме, указанном в заявлении и
прилагаемых документах, в целях обеспечения соблюдения требований Федерального закона от 29.12.2012 № 273-ФЗ
«Об образовании в Российской Федерации» и иных нормативных правовых актов сферы образования на срок действия
договора об образовании по образовательным программам дошкольного образования.

ФИО заявителя

/
подпись заявителя


Наверх
На сайте используются файлы cookie. Продолжая использование сайта, вы соглашаетесь на обработку своих персональных данных. Подробности об обработке ваших данных — в политике конфиденциальности.

Функционал «Мастер заполнения» недоступен с мобильных устройств.
Пожалуйста, воспользуйтесь персональным компьютером для редактирования информации в «Мастере заполнения».